Rapporti dolorosi in menopausa anche con il lubrificante: cosa aiuta

Se il sesso fa ancora male dopo la menopausa nonostante tanto lubrificante, probabilmente l’attrito non spiega tutto. Le cause più comuni sono la sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM), in cui è il tessuto vaginale stesso a essere diventato sottile, secco e meno elastico; muscoli del pavimento pelvico che si irrigidiscono perché si aspettano il dolore; oppure un disturbo diverso, come una malattia della pelle o un’infezione. Sono tutte condizioni trattabili. I passi successivi sono un idratante vaginale usato con regolarità, opzioni su prescrizione come gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, il DHEA vaginale (prasterone) o l’ospemifene, e un aiuto pratico da parte di un fisioterapista del pavimento pelvico, a volte con i dilatatori.

Perché dopo la menopausa il lubrificante non sempre basta

Il lubrificante riduce l’attrito sul momento. Non cambia però il tessuto sottostante, e dopo la menopausa il problema è spesso proprio quello. The Menopause Society spiega che la perdita di estrogeni può rendere i tessuti vaginali sottili e secchi, meno elastici e meno lubrificati. Il risultato può essere dolore durante i rapporti o perfino durante le normali visite ginecologiche, e fastidio quando ti asciughi dopo aver fatto pipì o indossi certi capi. Bruciore, prurito e sintomi urinari come l’urgenza o infezioni urinarie più frequenti possono far parte dello stesso quadro.

Sei in ottima compagnia. Il position statement del 2020 di The Menopause Society stima che la GSM colpisca circa dal 27% all’84% delle donne in postmenopausa e la definisce probabilmente sottodiagnosticata e sottotrattata. Ci sono altre due cose da sapere:

• Senza trattamento tende a peggiorare, non a migliorare. A differenza delle vampate, che di solito si attenuano col tempo, la GSM in genere peggiora se viene trascurata.
• In alcune situazioni può essere più grave: dopo l’asportazione chirurgica di entrambe le ovaie, dopo la chemioterapia e in chi assume inibitori dell’aromatasi per un tumore al seno.

Il punto in cui fa male è un indizio prezioso. Cleveland Clinic distingue il dolore all’ingresso, avvertito all’apertura vaginale quando inizia la penetrazione e legato a cambiamenti ormonali, secchezza, irritazione, infezioni o lesioni, dal dolore profondo, avvertito con la penetrazione più profonda e legato a disturbi della vescica o dell’intestino, problemi del pavimento pelvico, endometriosi o congestione pelvica.

Cosa provare ora: dai prodotti in farmacia alle terapie su prescrizione

Il position statement di The Menopause Society lo dice in modo semplice: i prodotti non ormonali venduti senza ricetta danno sollievo sufficiente alla maggior parte delle donne con sintomi lievi, mentre gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, il DHEA vaginale, gli estrogeni sistemici e l’ospemifene sono efficaci nella GSM da moderata a grave. Non sono alternative che si escludono a vicenda: The Menopause Society sottolinea che lubrificanti e idratanti si possono usare insieme alla terapia su prescrizione.

Aggiungi un idratante con regolarità

Se finora hai usato solo il lubrificante, questo è il passo più semplice. Gli idratanti si applicano regolarmente, spesso più volte a settimana, per mantenere i tessuti idratati anche tra un rapporto e l’altro, non solo durante. La nostra guida su idratante vaginale e lubrificante spiega la differenza, e Replens o Revaree mette a confronto due formati diffusi.

Estrogeni vaginali a basso dosaggio

The Menopause Society definisce gli estrogeni vaginali a basso dosaggio efficaci e sicuri, e spiega che alleviano fastidio, irritazione e secchezza vulvovaginali e il dolore durante i rapporti. Sono disponibili in crema, in compresse o ovuli vaginali, oppure come piccolo anello flessibile da sostituire ogni tre mesi. Il cambiamento è graduale: di solito i miglioramenti arrivano entro qualche settimana o qualche mese di uso costante. Se i sintomi vaginali sono l’unico disturbo della menopausa, si raccomanda il trattamento vaginale a basso dosaggio invece della terapia ormonale sistemica.

Un paio di dettagli su cui ci si interroga spesso. Secondo il position statement del 2020, con gli estrogeni vaginali a basso dosaggio non serve associare un progestinico, anche se la sicurezza per l’endometrio non è stata studiata in trial di durata superiore a un anno. E The Menopause Society precisa che gli estrogeni e il testosterone vaginali galenici non sono regolamentati dalle autorità sanitarie e, nella maggior parte dei casi, non sono raccomandati per la GSM.

Prasterone (DHEA vaginale)

Il prasterone, in commercio come Intrarosa, è un ovulo che contiene un ormone (deidroepiandrosterone, o DHEA) da inserire in vagina ogni sera. The Menopause Society lo indica come opzione su prescrizione che riduce la secchezza vaginale e il dolore durante i rapporti.

Ospemifene

Se preferisci non inserire nulla in vagina, chiedi dell’ospemifene (Osphena). È una compressa da prendere per bocca ogni giorno, un tipo di farmaco chiamato modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, e Cleveland Clinic ricorda che la FDA (l’agenzia statunitense che regola farmaci e alimenti) lo ha approvato per il dolore durante i rapporti dovuto alla menopausa.

Terapia ormonale sistemica, se hai anche le vampate

Gli estrogeni sistemici assunti per le vampate curano anche la secchezza vaginale, sebbene ad alcune persone serva comunque aggiungere un trattamento vaginale a basso dosaggio.

Se hai avuto un tumore al seno

Il position statement del 2020 afferma che non ci sono ancora dati sufficienti per confermare la sicurezza di estrogeni vaginali, DHEA od ospemifene dopo un tumore al seno, e che le scelte di cura devono tenere conto delle tue esigenze e delle raccomandazioni del tuo oncologo. Le indicazioni di The Menopause Society per le pazienti aggiungono che gli estrogeni vaginali a basso dosaggio o il DHEA possono comunque essere un’opzione, da valutare insieme al medico di base e all’oncologo. Non decidere per conto tuo se usarli o escluderli: chiedi.

E il laser vaginale?

Secondo The Menopause Society, i dispositivi laser e a radiofrequenza sono autorizzati per l’uso vaginale ma non specificamente per la GSM, le prove disponibili non ne supportano l’uso contro secchezza o dolore durante i rapporti e, al di fuori degli studi clinici, sono considerati sperimentali.

Quando il problema è muscolare: fisioterapia del pavimento pelvico e dilatatori

Il dolore insegna al corpo a mettersi in difesa. Cleveland Clinic descrive il vaginismo come spasmi involontari dei muscoli vaginali, spesso dovuti alla paura di sentire dolore o a traumi passati, e indica la disfunzione del pavimento pelvico tra le cause comuni di penetrazione dolorosa. Se ti ci ritrovi, sempre secondo Cleveland Clinic la fisioterapia potrebbe essere il primo trattamento che ti verrà proposto.

Un fisioterapista del pavimento pelvico non si limita a insegnare i Kegel. The Menopause Society ricorda che gli esercizi per il pavimento pelvico possono rinforzare i muscoli deboli e rilassare quelli contratti, e le due cose richiedono un lavoro diverso. Se hai fatto esercizi di Kegel per le perdite urinarie, dillo; la nostra guida agli esercizi per il pavimento pelvico dopo i 50 anni si occupa della parte di rinforzo.

I dilatatori sono dispositivi lisci a forma di cilindro, in plastica o silicone medicale, che allungano delicatamente il tessuto vaginale. The Menopause Society spiega che possono aiutare quando la vagina si è accorciata e ristretta o quando una contrazione involontaria si mette di mezzo, idealmente con la guida di uno specialista in medicina sessuale, di un fisioterapista o di un sessuologo. Le indicazioni pratiche di Cleveland Clinic:

1. Inizia con una misura che risulti aderente ma non dolorosa, e passa gradualmente a quelle più grandi.
2. Usa un lubrificante a base d’acqua, non oleoso.
3. Tieni il dilatatore inserito per circa 10–15 minuti alla volta.
4. Segui il programma indicato da chi ti segue. Alcune persone usano i dilatatori ogni giorno, altre a giorni alterni, per settimane o mesi.
5. Fissa controlli regolari con il medico o con il fisioterapista del pavimento pelvico per tutto il periodo in cui li usi.

Altre cause da verificare

Non tutto il dolore dopo la menopausa è GSM. The Menopause Society fa notare che candidosi, reazioni allergiche e alcune malattie della pelle possono causare sintomi vulvari e vaginali simili. Chiedi che vengano verificati:

• Lichen sclerosus (o scleroatrofico). L’NHS (il servizio sanitario nazionale britannico) lo descrive come chiazze bianche che prudono, più spesso sui genitali, e spiega che è molto più comune nelle donne sopra i 50 anni. Il sesso può fare male perché la vulva può rimpicciolirsi o restringersi. Di solito una pomata cortisonica potente su prescrizione aiuta, quindi vale la pena avere una diagnosi.
• Infezioni, come candidosi, vaginosi batterica o infezioni sessualmente trasmissibili come l’herpes.
• Vulvodinia, una condizione che provoca dolore cronico nella zona vulvare.
• Disturbi della vescica e dell’intestino, tra cui infezioni urinarie ricorrenti, cistite interstiziale e sindrome dell’intestino irritabile.
• Una reazione a un prodotto. Se il dolore è un bruciore subito dopo aver applicato qualcosa, leggi la nostra guida sul perché il lubrificante brucia.
• Fattori emotivi, come la paura del dolore, traumi passati o un disturbo di salute mentale, che Cleveland Clinic indica a loro volta tra i possibili fattori.

Cosa aiuta nel frattempo

Mentre aspetti l’appuntamento, alcuni accorgimenti possono rendere il sesso meno doloroso, o lasciare spazio all’intimità senza penetrazione:

• Cambia il menù. The Menopause Society suggerisce l’outercourse, cioè carezze prolungate, masturbazione reciproca e massaggi, come modo per restare vicini sessualmente al posto del rapporto penetrativo.
• Mantieni viva l’eccitazione. Una stimolazione sessuale regolare, con un partner, in solitaria o con un vibratore, favorisce l’afflusso di sangue e le secrezioni naturali.
• Prova posizioni che ti lascino il controllo di profondità e ritmo, e prenditi il tempo di rilassarti prima. Cleveland Clinic suggerisce entrambe le cose.
• Usa con generosità un lubrificante a base d’acqua o di silicone ed evita i prodotti profumati: profumi intimi, bagnoschiuma, assorbenti e salviettine profumati. La nostra guida ai lubrificanti spiega i vari tipi.
• Parlane. La nostra guida su come parlarne con il partner propone frasi per rompere il ghiaccio che funzionano benissimo anche per questa conversazione, e sesso e menopausa offre il quadro generale. Se il dolore ha creato uno squilibrio nella frequenza con cui ciascuno di voi desidera il sesso, leggi la guida sul desiderio sessuale diverso nella coppia.

Quando rivolgersi a un medico, e cosa dire

Cleveland Clinic consiglia di rivolgersi a un medico in caso di dolore nuovo o in peggioramento durante i rapporti, sanguinamento durante il sesso, piaghe o lesioni genitali o perdite insolite. L’NHS aggiunge qualsiasi chiazza bianca pruriginosa sui genitali.

Il primo passo giusto è il ginecologo o il medico di base, a cui puoi chiedere di indirizzarti a un fisioterapista del pavimento pelvico. Arriva con dettagli precisi: dove fa male (all’ingresso o in profondità), quando (alla penetrazione, durante, dopo), cosa hai provato e per quanto tempo, e se hai avuto un tumore al seno o altre condizioni sensibili agli ormoni. Così un vago «il sesso mi dà fastidio» diventa un piano.

Domande frequenti

Perché i rapporti sono ancora dolorosi dopo la menopausa, anche con il lubrificante?

Il lubrificante riduce l’attrito, ma non cambia il tessuto. Dopo la menopausa, il calo degli estrogeni può rendere la mucosa vaginale sottile, secca e meno elastica (sindrome genito-urinaria della menopausa), e i muscoli del pavimento pelvico possono iniziare a irrigidirsi per difendersi dal dolore. Per questo i passi successivi agiscono sul tessuto e sui muscoli, non solo sull’attrito.

Cosa posso fare per il dolore durante i rapporti dopo la menopausa?

Aggiungi un idratante vaginale con regolarità, continua a usare il lubrificante e parla con un medico delle opzioni su prescrizione, come gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, il DHEA vaginale (prasterone) o l’ospemifene. Se i muscoli si irrigidiscono, chiedi della fisioterapia del pavimento pelvico e dei dilatatori. Fai controllare qualsiasi sintomo nuovo o insolito, perché anche altre condizioni possono causare un dolore simile.

Che cos’è la sindrome genito-urinaria della menopausa?

GSM è il nome medico dei cambiamenti vaginali, vulvari e urinari causati dalla perdita di estrogeni in menopausa. Può provocare secchezza, bruciore, prurito, dolore durante i rapporti e sintomi urinari. Si stima che colpisca circa dal 27% all’84% delle donne in postmenopausa.

La dispareunia dopo la menopausa è permanente?

Non necessariamente. Secondo The Menopause Society, nella maggior parte dei casi i sintomi della GSM si possono gestire in modo efficace. Di solito, però, la GSM peggiora se viene trascurata, quindi aspettare non porta alcun vantaggio.

Posso usare gli estrogeni vaginali se ho avuto un tumore al seno?

Forse, ma è una decisione individuale. The Menopause Society afferma che gli estrogeni vaginali a basso dosaggio o il DHEA possono essere un’opzione dopo un tumore al seno o all’utero, attraverso una decisione condivisa con il medico di base e l’oncologo, pur ricordando che i dati sulla sicurezza in questo gruppo sono ancora limitati.