Rapports douloureux après la ménopause, même avec du lubrifiant

Si les rapports restent douloureux après la ménopause malgré une bonne dose de lubrifiant, le frottement n’explique probablement pas tout. Les causes les plus fréquentes sont le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), quand les tissus vaginaux eux-mêmes sont devenus fins, secs et moins souples ; des muscles du plancher pelvien qui se contractent par anticipation de la douleur ; ou une autre affection, comme une maladie de peau ou une infection. Tout cela se soigne. Les étapes suivantes : un hydratant vaginal utilisé à intervalles réguliers, des traitements sur ordonnance comme les œstrogènes vaginaux à faible dose, la DHEA vaginale (prastérone) ou l’ospémifène, et un accompagnement concret par un kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale, parfois avec des dilatateurs.

Pourquoi le lubrifiant ne suffit pas toujours après la ménopause

Le lubrifiant réduit le frottement sur le moment. Il ne change rien au tissu en dessous, et après la ménopause, c’est souvent lui le problème. The Menopause Society (la société savante nord-américaine consacrée à la ménopause) explique que la baisse des œstrogènes peut laisser les tissus vaginaux fins et secs, moins élastiques et moins lubrifiés. Résultat : des douleurs pendant les rapports, voire lors d’un simple examen gynécologique, et une gêne en s’essuyant après avoir fait pipi ou en portant certains vêtements. Brûlures, démangeaisons et symptômes urinaires, comme des envies pressantes ou des infections urinaires plus fréquentes, peuvent faire partie du même tableau.

Vous êtes loin d’être la seule. La prise de position 2020 de The Menopause Society estime que le SGUM touche environ 27 % à 84 % des femmes ménopausées, et le juge probablement sous-diagnostiqué et insuffisamment traité. Deux autres points à connaître :

• Sans traitement, il a tendance à s’aggraver, pas à s’améliorer. Contrairement aux bouffées de chaleur, qui s’atténuent généralement avec le temps, le SGUM s’aggrave le plus souvent si on le laisse évoluer.
• Il peut être plus marqué dans certaines situations : après l’ablation chirurgicale des deux ovaires, après une chimiothérapie, et chez les personnes qui prennent des inhibiteurs de l’aromatase pour un cancer du sein.

L’endroit où ça fait mal est un indice précieux. Cleveland Clinic distingue la douleur à l’entrée, ressentie à l’orifice vaginal au début de la pénétration et liée aux changements hormonaux, à la sécheresse, à une irritation, une infection ou une lésion, de la douleur profonde, ressentie lors d’une pénétration plus profonde et liée à des troubles de la vessie ou de l’intestin, à des problèmes de plancher pelvien, à l’endométriose ou à une congestion pelvienne.

Que faire ensuite, du rayon de la pharmacie à l’ordonnance

La prise de position de The Menopause Society le dit simplement : les produits non hormonaux vendus sans ordonnance soulagent suffisamment la plupart des femmes aux symptômes légers, tandis que les œstrogènes vaginaux à faible dose, la DHEA vaginale, les œstrogènes par voie générale et l’ospémifène sont efficaces contre un SGUM modéré à sévère. Ces options ne s’excluent pas. The Menopause Society précise que lubrifiants et hydratants peuvent s’utiliser en complément d’un traitement sur ordonnance.

Ajouter un hydratant à intervalles réguliers

Si vous n’utilisez que du lubrifiant, c’est l’amélioration la plus simple. Les hydratants s’appliquent régulièrement, souvent plusieurs fois par semaine, pour garder les tissus hydratés entre les rapports, et pas seulement pendant. Notre guide hydratant ou lubrifiant explique la différence, et notre comparatif Replens ou Revaree compare deux formats courants.

Les œstrogènes vaginaux à faible dose

The Menopause Society les juge efficaces et sûrs, et indique qu’ils soulagent l’inconfort, l’irritation, la sécheresse vulvaires et vaginales ainsi que la douleur pendant les rapports. Ils existent en crème, en comprimé ou capsule molle vaginale, ou sous forme d’un petit anneau souple à remplacer tous les trois mois. Le changement est progressif : l’amélioration apparaît généralement en quelques semaines ou quelques mois d’utilisation régulière. Si les symptômes vaginaux sont votre seule plainte liée à la ménopause, un traitement vaginal à faible dose est recommandé plutôt qu’un traitement hormonal par voie générale.

Quelques détails qui reviennent souvent. Selon la prise de position de 2020, il n’est pas nécessaire d’associer un progestatif aux œstrogènes vaginaux à faible dose, même si la sécurité pour l’endomètre n’a pas été étudiée dans des essais de plus d’un an. Et The Menopause Society précise que les œstrogènes et la testostérone vaginaux en préparation magistrale ne sont pas encadrés par les autorités et ne sont pas recommandés contre le SGUM dans la plupart des cas.

La prastérone (DHEA vaginale)

La prastérone, commercialisée sous le nom d’Intrarosa, est un ovule contenant une hormone (la déhydroépiandrostérone, ou DHEA) que l’on place dans le vagin chaque soir. The Menopause Society la cite parmi les options sur ordonnance qui réduisent la sécheresse vaginale et la douleur pendant les rapports.

L’ospémifène

Si vous préférez ne rien introduire dans le vagin, demandez ce qu’il en est de l’ospémifène (Osphena). C’est un comprimé à prendre chaque jour, de la famille des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, et Cleveland Clinic rappelle que la FDA (l’agence américaine du médicament) l’a approuvé contre les rapports douloureux liés à la ménopause.

Le traitement hormonal par voie générale, si vous avez aussi des bouffées de chaleur

Les œstrogènes pris par voie générale contre les bouffées de chaleur traitent aussi la sécheresse vaginale, même si certaines personnes gagnent encore à y ajouter un traitement vaginal à faible dose.

Si vous avez eu un cancer du sein

La prise de position de 2020 indique que les données sont encore insuffisantes pour confirmer la sécurité des œstrogènes vaginaux, de la DHEA ou de l’ospémifène après un cancer du sein, et que la prise en charge doit tenir compte de vos besoins comme des recommandations de votre oncologue. Les conseils de The Menopause Society destinés aux patientes ajoutent que les œstrogènes vaginaux à faible dose ou la DHEA peuvent rester envisageables, en décidant avec votre médecin traitant et votre oncologue. Ne tranchez pas seule, dans un sens ou dans l’autre : posez la question.

Et le laser vaginal ?

The Menopause Society indique que les dispositifs laser et radiofréquence sont autorisés pour un usage vaginal, mais pas spécifiquement pour le SGUM, que les données ne soutiennent pas leur usage contre la sécheresse ou la douleur pendant les rapports, et qu’ils sont considérés comme expérimentaux en dehors des essais cliniques.

Quand le problème est musculaire : rééducation périnéale et dilatateurs

La douleur apprend au corps à se protéger en se crispant. Cleveland Clinic décrit le vaginisme comme des spasmes involontaires des muscles vaginaux, souvent dus à la peur d’avoir mal ou à un traumatisme passé, et cite les dysfonctionnements du plancher pelvien parmi les causes fréquentes de pénétration douloureuse. Si cela vous parle, Cleveland Clinic indique que la kinésithérapie est parfois le premier traitement proposé.

Un kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale ne se contente pas d’enseigner les exercices de Kegel. The Menopause Society souligne que les exercices du plancher pelvien peuvent renforcer des muscles faibles et détendre des muscles trop contractés, ce qui demande un travail différent. Si vous faites des exercices de Kegel pour des fuites urinaires, signalez-le ; notre guide des exercices du plancher pelvien après 50 ans traite du volet renforcement.

Les dilatateurs sont des dispositifs lisses en forme de tube, en plastique ou en silicone de qualité médicale, qui étirent en douceur les tissus vaginaux. The Menopause Society indique qu’ils peuvent aider quand le vagin est devenu plus court et plus étroit, ou quand une contraction involontaire gêne, idéalement avec l’accompagnement d’un spécialiste en médecine sexuelle, d’un kinésithérapeute ou d’un sexothérapeute. Les grandes lignes pratiques de Cleveland Clinic :

1. Commencez par une taille qui semble ajustée mais pas douloureuse, puis augmentez progressivement.
2. Utilisez un lubrifiant à base d’eau, pas à base d’huile.
3. Gardez le dilatateur en place environ 10 à 15 minutes à chaque fois.
4. Suivez le rythme fixé par votre soignant. Certaines personnes utilisent les dilatateurs tous les jours, d’autres un jour sur deux, pendant des semaines ou des mois.
5. Prévoyez des rendez-vous de suivi réguliers avec votre soignant ou votre kinésithérapeute pendant toute la période d’utilisation.

D’autres causes à vérifier

Toute douleur après la ménopause n’est pas forcément un SGUM. The Menopause Society rappelle que les mycoses vaginales, les réactions allergiques et certaines maladies de peau peuvent provoquer des symptômes vulvaires et vaginaux similaires. Demandez à être examinée pour :

• Le lichen scléreux. Le NHS (le service de santé public britannique) décrit des plaques blanches qui démangent, le plus souvent sur les parties génitales, et précise qu’il est beaucoup plus fréquent chez les femmes de plus de 50 ans. Les rapports peuvent être douloureux parce que la vulve peut se rétracter ou se resserrer. Une pommade corticoïde puissante sur ordonnance aide généralement, d’où l’intérêt d’obtenir un diagnostic.
• Les infections, comme une mycose, une vaginose bactérienne ou des IST comme l’herpès.
• La vulvodynie, une affection qui provoque des douleurs chroniques de la vulve.
• Les troubles de la vessie et de l’intestin, notamment les infections urinaires à répétition, la cystite interstitielle et le syndrome de l’intestin irritable.
• Une réaction à un produit. Si la douleur ressemble à une sensation de piqûre juste après avoir appliqué quelque chose, consultez notre guide pourquoi le lubrifiant brûle.
• Des facteurs émotionnels, comme la peur d’avoir mal, un traumatisme passé ou un trouble de santé mentale, que Cleveland Clinic cite aussi parmi les facteurs possibles.

Ce qui aide en attendant

En attendant un rendez-vous, quelques gestes peuvent rendre les rapports moins douloureux, ou laisser de la place à une intimité sans pénétration :

• Changez le menu. The Menopause Society suggère l’outercourse, c’est-à-dire des caresses prolongées, la masturbation mutuelle et les massages, pour rester sexuellement proches sans rapport pénétratif.
• Gardez l’excitation dans votre vie. Une stimulation sexuelle régulière, à deux, seule ou avec un vibromasseur, favorise la circulation sanguine et les sécrétions naturelles.
• Essayez des positions qui vous laissent maîtresse de la profondeur et du rythme, et prenez le temps de vous détendre avant. Cleveland Clinic suggère les deux.
• Utilisez généreusement un lubrifiant à base d’eau ou de silicone et évitez les produits parfumés : parfums intimes, bains moussants, serviettes et lingettes parfumées. Notre guide des lubrifiants présente les différents types.
• Parlez-en. Notre guide pour parler à votre partenaire propose des entrées en matière qui fonctionnent tout aussi bien pour cette conversation, et sexualité et ménopause offre une vue d’ensemble. Si la douleur a creusé un écart entre vos envies respectives, lisez notre guide sur les désirs sexuels décalés.

Quand consulter, et quoi dire

Cleveland Clinic conseille de consulter en cas de douleur nouvelle ou qui s’aggrave pendant les rapports, de saignements pendant les rapports, de plaies ou lésions génitales, ou de pertes inhabituelles. Le NHS y ajoute toute plaque blanche qui démange sur les parties génitales.

Votre gynécologue ou votre médecin traitant est le bon premier interlocuteur, et vous pouvez demander à être orientée vers un kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale. Arrivez avec des précisions : où ça fait mal (à l’entrée ou en profondeur), quand (à la pénétration, pendant, après), ce que vous avez essayé et depuis combien de temps, et si vous avez eu un cancer du sein ou une autre affection hormonodépendante. C’est ainsi qu’un vague « les rapports sont inconfortables » devient un vrai plan d’action.

Questions fréquentes

Pourquoi les rapports sont-ils encore douloureux après la ménopause, même avec du lubrifiant ?

Le lubrifiant réduit le frottement, mais il ne modifie pas les tissus. Après la ménopause, la chute des œstrogènes peut rendre la muqueuse vaginale fine, sèche et moins élastique (c’est le syndrome génito-urinaire de la ménopause), et les muscles du plancher pelvien peuvent se mettre à se contracter pour se protéger de la douleur. Voilà pourquoi les étapes suivantes ciblent les tissus et les muscles, pas seulement le frottement.

Que faire contre les rapports douloureux après la ménopause ?

Ajoutez un hydratant vaginal à intervalles réguliers, continuez à utiliser du lubrifiant et consultez un professionnel de santé pour discuter des traitements sur ordonnance comme les œstrogènes vaginaux à faible dose, la DHEA vaginale (prastérone) ou l’ospémifène. Si vos muscles se crispent, renseignez-vous sur la rééducation périnéale et les dilatateurs. Faites vérifier tout symptôme nouveau ou inhabituel, car d’autres affections peuvent provoquer des douleurs similaires.

Qu’est-ce que le syndrome génito-urinaire de la ménopause ?

Le SGUM est le nom médical des changements vaginaux, vulvaires et urinaires causés par la baisse des œstrogènes à la ménopause. Il peut provoquer sécheresse, brûlures, démangeaisons, douleurs pendant les rapports et symptômes urinaires. On estime qu’il touche environ 27 % à 84 % des femmes ménopausées.

La dyspareunie après la ménopause est-elle définitive ?

Pas forcément. The Menopause Society indique que, dans la plupart des cas, les symptômes du SGUM peuvent être traités efficacement. Le SGUM s’aggrave toutefois généralement si on le laisse évoluer : attendre n’a donc aucun avantage.

Peut-on utiliser des œstrogènes vaginaux après un cancer du sein ?

Peut-être, mais c’est une décision au cas par cas. The Menopause Society indique que les œstrogènes vaginaux à faible dose ou la DHEA peuvent être envisagés après un cancer du sein ou de l’utérus, dans le cadre d’une décision partagée avec votre médecin traitant et votre oncologue, tout en notant que les données de sécurité restent limitées pour ces patientes.